随着医疗行业的不断发展，规范化、标准化的医疗文件编写越来越受到重视，入院记录是医疗工作的重要一环，对于患者的诊疗、管理以及医疗质量的提升具有重要意义，本文旨在提供广东省入院记录的填写范本，以规范医疗行为，提高医疗服务质量。

入院记录是患者入院时医生对其病情、病史、体格检查等信息的详细记录，广东省入院记录填写范本应包括以下内容：

1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。

2、病史信息：包括现病史、既往史、个人史、家族史等。

3、体格检查：包括一般情况、生命体征、皮肤、淋巴结、心、肺、腹等部位的详细检查。

4、实验室检查：包括血常规、尿常规、生化、影像等检查结果。

5、诊断及治疗计划：根据患者病情，给出初步诊断及治疗方案。

6、医嘱及执行情况：记录医生下达的医嘱及执行情况。

7、病程记录：记录患者住院期间的病情变化情况、治疗调整及护理情况。

填写规范

1、填写入院记录时，应遵循客观、真实、准确、及时的原则。

2、使用规范医学术语，字迹清晰，表述准确。

3、对于患者的隐私信息，应予以保护，避免泄露。

4、填写日期、时间时，应遵循年月日、小时分钟的顺序，时间精确到分钟。

5、对于患者的既往史、现病史等，应详细询问患者及家属，并予以记录。

6、体格检查应按照标准顺序进行，对阳性体征要详细描述，阴性体征可简要记录。

7、实验室检查及其他诊断结果应及时记录，如有问题，应与患者及家属沟通，并予以记录。

示例

以下是一份广东省入院记录填写范本的示例：

入院记录

患者基本信息

姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工人 住址：广东省XX市XX区XX路XX号 联系方式：XXXXXXXXXXX

病史信息

1、现病史：因突发胸痛、气短入院。

2、既往史：有高血压病史3年，无手术史。

3、个人史：吸烟10年，每日1包。

4、家族史：父亲有心脏病史。

体格检查

一般情况：神志清楚，表情痛苦，步态稳健。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤：皮肤黏膜无黄染，无出血点。

淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。

心肺检查：心率整齐，肺部听诊无异常。

腹部检查：腹部平软，无压痛。

实验室检查

血常规：白细胞计数正常。

尿常规：尿蛋白阴性。

生化：血脂异常，血糖正常。

影像：胸部X光显示肺部纹理增多。

诊断及治疗计划

初步诊断：胸痛待查（冠心病？）。

治疗方案：给予心电图检查，必要时行冠状动脉造影，给予降压药物治疗高血压。

医嘱及执行情况（略）

病程记录（略）

本文提供了广东省入院记录的填写范本，包括基本内容、填写规范及示例，规范的入院记录填写有助于提升医疗服务质量，为患者提供更为优质的医疗服务，希望本文能对广东省内的医疗机构及医生在入院记录填写方面提供参考与帮助。

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